DEFINITIE EN INLEIDING
Inleiding
Als we spreken over lendenpijn, situeren we deze pijn onderaan de rug, tussen de onderste ribben en het begin van de billen. Het is de regio van de lendenwervels: we spreken dan over lumbalgie (lumb = lumbaal = lende en algie = pijn). “Het spit” hebben, een pijnlijke rug hebben of lijden aan lumbago zijn enkele populaire uitdrukkingen die wijzen op deze pijn.
In feite lijdt 70 % van de volwassenen in de loop van hun leven aan lumbalgie of heeft er aan geleden en het percentage recidieven bedraagt ongeveer 60 tot 85 %.
Lumbalgie is een symptoom dat we bij ongeveer 40 ziekten terugvinden. De pijn ontstaat in een wervel of in één van de talrijke structuren die zorgen voor de soepelheid en de stabiliteit van de wervelkolom.
De lendenwervels
De lendenwervels liggen ter hoogte van de buik en bestaan uit 5 wervels die bovenaan beginnen met de 12e dorsale wervel en onderaan eindigen aan het heiligbeen.
Het zijn de dikste wervels: ze dragen het gewicht van alle andere wervels, van de schedel en van een groot deel van het lichaam.
De wervels
Alle wervels van het lichaam hebben dezelfde structuur.
We onderscheiden het wervellichaam, dat de vorm heeft van een cilinder en diep in het lichaam ligt. Aan de achterkant van het wervellichaam is er een boog bestaande uit been die een opening omringt waarin het ruggenmerg zich bevindt.
Aan deze boog hangen twee botuitsteeksels die naar links en rechts gaan in het lichaam: de dwarsuitsteeksels en vier verticale gewrichtsoppervlakken die in verbinding staan met de bovenste en onderste wervel. Ten slotte is er nog een laatste en langer botuitsteeksel dat van de boog naar achter gaat, dit is het doornuitsteeksel dat we voelen als we in het midden van de rug duwen.
Ter hoogte van elke wervel staan zenuwen in verbinding met het ruggenmerg. Ze gaan zowel links als rechts juist achter de wervellichamen in een gat dat in twee bogen van twee opeenvolgende wervels is gevormd. Deze gaten zijn de “foramen intervertebrale” (de tussenwervelgaten).
De gewrichten tussen de wervels
De botten van de wervels komen niet rechtstreeks met elkaar in aanraking. De wervellichamen zijn gescheiden door een tussenwervelschijf, gevormd uit een vezelring rond een centrale gelatineachtige substantie. Deze tussenwervelschijven spelen de rol van schokdempers en zijn verantwoordelijk voor de soepelheid van de wervelkolom. Ze zijn zeer stevig.
Er zijn ook vier achterste gewrichten die de wervels met elkaar verbinden en vermijden dat ze over elkaar naar voor of naar achter glijden. Het zijn echte kleine gewrichten met kraakbeen, synoviale vloeistof, een synoviale membraan, een gewrichtscapsule en ligamenten.
De ligamenten en de spieren van de wervelkolom
De stabiliteit van de wervelkolom wordt gegarandeerd door ligamenten en spieren die er rond liggen en de wervels met elkaar verbinden. Van de 244 beschreven spieren ter hoogte van de wervelkolom, zijn er de lange en krachtige spieren die aan weerskanten van de doornuitsteeksels liggen en waarvan de samentrekking de welving ter hoogte van de nieren geeft.
Hoewel de buikspieren niet aan de wervelkolom zijn vastgehecht en de tegengestelde beweging geven, zijn ze toch even belangrijk om het evenwicht van de wervelkolom te garanderen. Het geheel van de buik- en lendenspieren vormt een soort natuurlijk korset.
Lendenpijn
De mechanische pijn, ook gekwalificeerd als musculoskeletale pijn, is kenmerkend voor problemen ter hoogte van de spieren, de ligamenten en de gewrichten.
Gelukkig gaat het in 95 % van de gevallen om deze pijn.
Deze soorten pijn worden allemaal gelijkaardig behandeld, zo goed dat grondige onderzoeken gewoonlijk bijna niet nodig zijn. Bovendien zijn ze vaak het resultaat van een complex proces waarbij meerdere factoren betrokken zijn.
We zullen dieper ingaan op deze pijn door het voorbeeld van acute lumbalgie te nemen.
De meeste soorten lendenpijn wijzen niet op gevaar
Lumbago
Acute lumbago is het voorbeeld van een soort ernstige mechanische pijn.
De symptomen
Lendenpijn komt plots, onverwacht op, is gelokaliseerd en hevig. Ze verlamt de persoon in de houding waarin hij zich bevindt. Ze veroorzaakt onmiddellijk een verdedigingsreactie van de spieren van de wervelkolom die samentrekken om elke andere beweging te verhinderen.
De persoon zal zeer veel moeite hebben om opnieuw recht te staan, voor zover het hem lukt, zelfs met de hulp van iemand. Zijn enige wens is zo snel mogelijk een comfortabele zetel te bereiken of nog beter, een bed, om zich in een houding te leggen die hem verzacht en om geen millimeter meer te moeten bewegen. Om dit te bereiken, zal hij uiterst voorzichtig kleine stappen zetten.
Als een zenuw samengedrukt wordt, zal een bijkomende pijn naar de bil uitstralen en vervolgens naar de dij, het been en de voet als het om een heupzenuw gaat. Als de dijzenuw geblokkeerd is, zal de pijn uitstralen naar de voorkant van de dij en ook het zenuwtraject volgen. Deze zenuwpijnen zullen toenemen bij inspanningen als hoesten, niezen of ontlasting, maar verlicht worden door onbeweeglijk te blijven liggen.
Natuurlijk is het niet altijd zo een rampzalige situatie als in dit voorbeeld van ernstige lumbago. Er bestaan mildere versies van rugpijn, maar in elk geval blijft de pijn aanhouden en is de persoon verplicht om zijn activiteiten te stoppen om te gaan liggen.
Acute lendenpijn is zeer invaliderend
De psychologische impact
Het is moeilijk om zich in te beelden welk gevoel van onmacht en van ontreddering het slachtoffer van een ernstige lumbago heeft, vooral als het de eerste keer is. Een hele reeks gedachten gaan door zijn hoofd, onder andere de gedachte dat hij aan zijn bed zal gekluisterd blijven of dat hij in een rolstoel zal belanden, dat hij voor de rest van zijn leven op zijn bewegingen zal moeten letten. Dit is niet waar. Het is niet omdat de patiënt het slachtoffer is geweest van een lumbago dat hij later geen kast meer kan verhuizen.
Maar de psychologische factoren spelen een rol vanaf het acute stadium van de ziekte. De spanning, de stress en de angst versterken de spiersamentrekkingen. Ze versterken de pijn. Ze creëren een bijkomende vicieuze cirkel: pijn → slapeloosheid → spanning → verergering van de pijn → slapeloosheid, enz.
De psychologische factoren beïnvloeden de respons van de patiënt op de behandelingen en ook het risico op recidieven
Evolutie van lumbago
De helft van de gevallen van acute mechanische lumbago geneest na enkele dagen. Bij 80 tot 90 % van de patiënten verdwijnt de rugpijn na 6 tot 12 weken.
Maar na een acute lumbago is er één kans op drie dat de pijn terugkomt in de loop van de volgende jaren. Het recidief is echter geen uiting van de verergering van het letsel, het is gewoon het teken van een verworven kwetsbaarheid.
Een volledige verdwijning van de pijn betekent niet dat het letsel genezen is
We spreken van chronische lendenpijn als een draaglijke maar invaliderende, bijna dagelijkse pijn meer dan 3 maanden duurt zonder te verbeteren. Dit is het geval bij ongeveer 10 % van de patiënten die dan langdurig en soms definitief met ziekteverlof zijn. De exacte oorzaken van chronische lendenpijn zijn soms moeilijk te bepalen. De laesies die door onderzoeken zichtbaar worden komen niet overeen met de intensiteit van de pijn.
Men moet vanaf het begin alles doen om te vermijden dat de pijn chronisch wordt
De OORZAAK
Lendenpijn
De beschrijving van de lendenstructuren helpt om de complexiteit te begrijpen van de te stellen diagnose. Elke structuur kan de bron zijn van pijn, bijvoorbeeld de verzakking van de wervels, een ligamentscheur, een degeneratie van de tussenwervelschijf met of zonder hernia, artrose van de achterste tussenwervelgewrichten met osteofytose (“papegaaienbekken”), een afname van de diameter van de tussenwervelgaten met samendrukking van de zenuw die erdoor gaat, een spiersamentrekking ten gevolge van een verkeerde beweging, een ontstekingsreactie door chronische overbelasting van de lendenwervels enz.
Er zijn talrijke mechanismen die verantwoordelijk zijn voor lendenpijn
Lumbago
Lumbago kan ontstaan ten gevolge van een ongebruikelijke inspanning om een zwaar gewicht op te tillen waarbij de romp wordt gedraaid, maar hij kan ook ontstaan bij een verkeerde beweging om ons evenwicht te herstellen als we bijvoorbeeld over een natte vloer uitglijden of als we een traptrede missen. In andere gevallen kan de pijn door een gebruikelijke en volledig onschuldige beweging worden uitgelokt, bijvoorbeeld uit onze wagen stappen.
Er zullen twee vicieuze cirkels ontstaan van een verergering van de pijn bij de minste beweging. Enerzijds zal de pijn na een beweging de samentrekking van de lendenspier versterken met als resultaat een bijkomende samendrukking van de beschadigde structuren waardoor de pijn zal toenemen die de spiersamentrekking versterkt etc. Anderzijds stellen de beschadigde weefsels ontstekingsstoffen vrij die de pijn zullen verhogen. Rust in een comfortabele houding kan niet worden vermeden.
Er is niets dat een lumbago kan voorspellen
De behandeling
1. De rug laten rusten
Nu raadt men aan om de activiteiten te blijven uitoefenen die haalbaar zijn met de pijn. Bedrust overdag is enkel gerechtvaardigd als het het enige middel is om een intense pijn te kalmeren.
Langdurige bedrust doet immers de spieren verzwakken en de gewrichten blokkeren. Dit leidt tot een verergering van de handicap en maakt de revalidatie ingewikkelder.
Uw activiteiten blijven uitoefenen, zorgt voor een snellere recuperatie na een acute episode, vermindert de frequentie op het overgaan naar een chronisch karakter van lendenpijn en verkort de duur van ziekteverlof.
Absolute rust helpt niet en blijkt zelfs nadelig zijn
2. De geneesmiddelen-behandeling
Dit kan de pijn, de ontsteking, de spiersamentrekking en de angst behandelen. De prioriteit is de pijn kalmeren, die erger kan worden als ze blijft voortduren. Paracetamol is het basisgeneesmiddel tegen de pijn. Het is wenselijk om het op vaste tijdstippen in te nemen (en niet af en toe), zoals door de arts is voorgeschreven die in het begin van de behandeling voor een korte periode een ontstekingsremmer kan toevoegen.
De arts zal een spierontspannend benzodiazepine voorschrijven om de spiersamentrekking en de angst te behandelen. Spierontspannend betekent dat de spieren zullen ontspannen en benzodiazepinen zijn geneesmiddelen tegen angst. Het gebruik ervan moet worden beperkt in de tijd om niet afhankelijk te worden van het geneesmiddel.
Bij een behandeling tegen pijn mag men beroep doen op paracetamol
3. Kinesitherapie
Kinesitherapie heeft een essentiële plaats bij de behandeling van rugpijn.
De massages zorgen voor het opwarmen en het ontspannen van de spieren. Ze kunnen vanaf het begin van de behandeling worden uitgevoerd.
Maar na een acute episode is het aangeraden om 6 weken te wachten alvorens men opnieuw de buik- en lendenspieren verstevigt en start met de revalidatie van de lumbale mobiliteit.
4. Chirurgie
Als de andere behandelingen niet hebben geholpen, als een sterk invaliderende pijn blijft bestaan en in een beperkt aantal situaties, kan men chirurgie overwegen.
Het gaat hier echter om een zware behandeling waarvan de doeltreffendheid niet altijd gegarandeerd is. Ze mag enkel als laatste toevlucht dienen.
Een vroegtijdige, continue geneesmiddelenbehandeling aan geschikte doses kan in combinatie met kinesitherapie in grote mate helpen om een chronisch karakter van de pijn te voorkomen
ADVIES
Waarom moeten we een arts raadplegen?
Bij acute lendenpijn moet de arts eerst nagaan of de pijn een zuiver mechanische oorsprong heeft of ze het symptoom is van een onderliggende ziekte.
De symptomatische pijn is zorgwekkend, niet omdat ze intenser is, ze kan ook minder intens zijn, maar wel omwille van haar oorzaak. Hiertoe behoren infecties, ontstekingsziekten, vertebrale fracturen, tumoren, metastasen of pijn die van de nieren, van het spijsverteringsstelsel of van het geslachtsstelsel komt.
Deze soorten pijn komen zelden voor maar vereisen toch grondige onderzoeken voor een precieze diagnose en een agressieve behandeling van de ziekte die ze aanduiden.
Sommige soorten lendenpijn duiden een ernstige ziekte aan
Recidieven vermijden
Recidieven zijn niet te voorspellen. Ze zijn normaal en betekenen niet dat de bestaande laesie van de wervelkolom verergerd is of dat er een nieuwe aandoening is ontstaan.
- Wat kunnen we doen om ze te vermijden?
- Moeten we stoppen met sporten?
- Is het belangrijk om te vermageren?
- Hoe moeten we onze rug sparen?
- Wat is de rol van psychologische factoren bij recidieven?
Bijna de helft van de patiënten heeft af en toe recidieven
Lichaamsbeweging is gewoonlijk altijd te verkiezen boven stilzitten, op voorwaarde dat ze geen pijn veroorzaakt.
Vermijd bij lendenpijn tijdelijk sporten die de rug belasten. Judo, worstelen, roeien (kano, kajak, roeibootje enz.), jogging, racketsporten (tennis, badminton enz.), aerobics, paardrijden, mountainbike, gewichtheffen en trampoline bijvoorbeeld geven schokken aan de wervelkolom of vergen intense inspanningen of talrijke torsiebewegingen van de thorax.
Wandelen, zwemmen en fietsen (met een fiets die goed aan uw grootte is aangepast) zijn zachte sporten voor de rug.
Vergeet niet dat een opwarming noodzakelijk is, evenals het versterken van de buikspieren die samen met de lendenspieren een natuurlijk korset van de wervelkolom vormen. Overgewicht is geen oorzaak van lendenpijn. Maar het verergert de symptomen bij patiënten met lendenpijn. Het kan dus belangrijk zijn om te vermageren als frequent recidieven optreden of bij chronische lendenpijn.
Maar opgelet! Vermageren veroorzaakt ook een verlies van spieren en een verzwakking van het spierstelsel verergert rugpijn. Vermageren zonder de nodige oefeningen te doen om onze buik- en lendenspieren te versterken is niet goed.
De beste methode blijkt het veranderen van onze slechte gewoonten met betrekking tot de slechte houdingen voor onze rug die we in het dagelijkse leven hebben aangenomen.
Regel bijvoorbeeld uw bureaustoel zodanig dat het toetsenbord van uw computer ter hoogte van uw navel komt, dat u met uw zitvlak achteraan de stoel zit en dat uw rug goed wordt ondersteund door de rugleuning. Bij het bukken plooit u uw knieën in plaats van uw rug. Draag voorwerpen tegen uw lichaam. Of nog: vermijd om op uw buik te slapen. Op uw zij met geplooide knieën slapen, is het minst vermoeiend voor uw rug. Investeer ook in een latexmatras en een lattenbodem.
Ten slotte tonen observaties aan dat de psychologische factoren op zich een grotere impact hebben op de evolutie van lendenpijn dan alles wat hierboven werd beschreven.
De auteurs van de studies benadrukken onder andere de rol van relatieproblemen op het werk en van het motivatieverlies door herhaald, te stresserend of lichamelijk te zwaar werk.
In bepaalde gevallen zou het kunnen gaan om een groot conflict tussen wat ons bewustzijn heeft beslist om te doen en wat ons onderbewustzijn denkt dat goed zou zijn om te doen. Omdat deze meningen verschillend of tegengesteld zijn, veroorzaakt het onderbewustzijn rugpijn om ons te verhinderen “vooruit te geraken”. Deze theorie verdient de aandacht, in het bijzonder bij frequente recidieven of bij chronische lendenpijn.
De psycho-sociale factoren spelen een belangrijke rol
Risicofactoren voor de overgang naar een chronisch karakter
Veel studies hebben geprobeerd om de risicofactoren voor een chronisch karakter te identificeren. Tot deze risicofactoren behoren de duur van de evolutie van de lendenpijn alvorens men voor het eerst een arts raadpleegt, het voorschrijven van absolute rust, zelfs voor korte duur, een onvoldoende pijnstillende behandeling, het onvoldoende begrijpen van rugpijn en professionele en psychologische problemen.
Het hervatten van het werk zou daarentegen het risico op de overgang naar een chronisch karakter verminderen.
Voor chronische lendenpijn bestaan er in ons land verschillende “rugscholen” waar men kan leren om de goede houdingen aan te nemen, om opwarmings-, soepelheids- en buikspieroefeningen uit te voeren en waar men een psychologische en voedingsopvolging kan krijgen. Dit programma is persoonlijk voor elke patiënt en zal meerdere sessies duren die in kleine groepjes zullen doorgaan.
Walker BF, J Spinal Dosord 2000, 13: 205-217 Mieux vivre avec le mal de dos, 2008 Platzer W, Atlas de poche d’anatomie, tome 1, 2007, Ed. Flammarion Harmonet C, Prévenir et guérir le mal de dos, 2007, Ed. Odile Jacob www.institut-upsa-douleur.org Altman RD, Am J Manag Care 2010, 16: S41-S47
